De eerste weken na ontslag uit het ziekenhuis zijn een kwetsbare periode voor patiënten met hartfalen. Er is een verhoogd risico op heropname in het ziekenhuis en overlijden.

Opvolging van hartfalen is een intensief traject, waarbij op de eerste plaats de patiënt betrokken is via zelfmonitoring van lichaamsgewicht, hartslag en bloeddruk. Maar het is de huisarts of de praktijkverpleegkundige die de educatie verzorgen en de supervisie/coördinatie van de ambulante zorg op zich nemen.

Nauwkeurige opvolging van patiënten met hartfalen zorgt voor een daling van onverwachte hospitalisaties en overlijden. Maar dagelijkse monitoring van bloeddruk, hartslag, gewicht en eventueel zuurstofsaturatie vraagt veel inzet van patiënten en mantelzorgers.

Cardiometabole ziekten zoals diabetes type 2, hartziekten en beroertes zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op dementie, vooral wanneer ze gelijktijdig optreden. Inflammatie is een gemeenschappelijk pathofysiologisch kenmerk van zowel cardiometabole ziekten als dementie, wat mogelijk een verklaring biedt voor het verhoogde risico van dementie bij mensen met cardiometabole ziekten.

Meer dan 50% van de personen boven de 85 jaar of ouder heeft extra noden en extra zorgen nodig tijdens dagelijkse activiteiten. Velen leven in een onveilige woonsituatie en hebben noden die ze niet zelf kunnen oplossen. Ze hebben daardoor meer professionele hulp nodig.